DATI ANAGRAFICI:

    RISPONDI ALLE SEGUENTI DOMANDE:

    1. La nascita è stata prematura?


    2. Ha mai avuto patologie oculari?


    3. Ha qualche allergia?


    4. Ha mai effettuato un controllo visivo?


    5. Accusa spesso mal di testa?


    6. Prova fastidio alla luce anche moderata?


    7. Lamenta bruciore agli occhi? Ha spesso gli occhi arrossati?


    8. Si stropiccia frequentemente gli occhi?


    9. Inclina la testa/un occhio chiuso per leggere?


    10. Porta gli oggetti o guarda la tv molto vicino agli occhi?


    11. Porta gli oggetti vicino ad un solo occhio?


    12. Nota un occhietto deviare?


    13. Visione doppia?


    14. Difficoltà a copiare dalla lavagna?


    15. Salta/ripete le righe di lettura?


    16. Scrive in salita/in discesa?


    17. Scarsa comprensione della lettura?


    18. Scarsa coordinazione mano/occhio?


    19. Scarsa grafia?